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    • 2017-01-14 13:31:06

    Rapporto Aiop 2016: Ssn in difficoltà, serve una “manutenzione straordinaria”

     

     

     

     

     

     

     

     

    Rapporto Aiop 2016: Ssn in difficoltà, serve una “manutenzione straordinaria”

    Presentato oggi a Roma il 14esimo report dell'Associazione italiana ospedalità privata, in cui è descritto un “sistema sanitario in deflazione”, che arretra sul piano degli investimenti, ha un deficit di efficienza, penalizza il privato e costringe una famiglia su 5 a rimandare le cure o a rinunciarvi


    Un sistema sotto-finanziato, incapace di riorganizzarsi e di liberare risorse combattendo le inefficienze. Un’offerta di servizi meno adeguata, costi per gli utenti in aumento e un serio problema di equità: il 26% delle famiglie italiane rinvia le cure o vi rinuncia per ragioni economiche. È, a grandi linee, il ritratto del Servizio sanitario nazionale (Ssn) tracciato dal 14esimo rapporto annuale “Ospedali&Salute” presentato oggi a Roma dall’Associazione italiana ospedalità privata (Aiop) e realizzato da Ermeneia-Studi & Strategie di Sistema. Il report descrive un sistema sanitario “in deflazione”, in cui la capacità di risposta ai bisogni di salute si contrae, la spesa pubblica in sanità arranca rispetto agli altri Paesi europei, le inefficienze non vengono aggredite come si dovrebbe e troppo poco spazio – dice l’Aoip – è lasciato all’iniziativa privata. Con il cittadino che, alla fine, paga il conto, in termini economici ma anche sul piano dei diritti.

    Risorse insufficienti. Dalle analisi condotte e dal confronto con gli altri Paesi europei – spiega Aiop – emerge innanzitutto un processo di “deflazione da sottofinanziamento. Nel triennio 2012-2014, infatti, la spesa sanitaria pubblica risulta ancorata al 6,8% del Pil, mentre risulta in crescita quella degli altri Paesi G7 (8,2%). Anche la spesa ospedaliera pubblica complessiva è ferma nel nostro Paese al 3,9% del Pil.

    Macchina inefficiente. Emerge poi una “deflazione da inefficienza della macchina ospedaliera pubblica”. Tradotto: gli ospedali pubblici dovrebbero, ma non la fanno ancora, rivedere “in maniera significativa le modalità organizzative e gestionali” per liberare risorse da re-investire. Il report Aiop dedica ampio spazio a questo tema, concentrandosi quest’anno sui “sovraricavi” degli ospedali italiani (l’anno scorso, invece, sui “sovracosti”). Per “sovraricavi”- spiega Aiop – si intendono “quelle forme di riconoscimento talvolta troppo ampie di ricavi ‘impropri’ che, come tali, contribuirebbero inevitabilmente al ripiano implicito delle perdite”. Nel dettaglio, l’analisi fa riferimento alle “attività a funzione”, ovvero quelle attività assistenziali che non hanno una copertura a tariffa predefinita per DRG (es. Pronto Soccorso, programmi di assistenza ad alto tasso di personalizzazione, programmi sperimentali, trapianti ecc…). Secondo l’analisi di Aiop, i “sovraricavi” oscillano tra 1,4 e 1,7 miliardi di euro per le aziende ospedaliere, a cui si aggiunge una cifra tra 1,2 e 1,5 miliardi di euro per gli ospedali a gestione diretta. Nel complesso, un valore tra i 2,6 e i 3,2 miliardi di euro. “Una maggiore trasparenza dei bilanci – incalza Aiop – aiuterebbe a misurare il livello di efficienza delle strutture”.

    Meno servizi. Il report segnala poi “una deflazione da razionamento di fatto dei servizi offerti nell’ambito dell’ospedalità pubblica”. La causa di questo fenomeno è riconducibile “all’impatto generato dai provvedimenti di spending review, intrapresi nel quadro delle politiche di austerità degli ultimi 5 anni”. Dal 2009 al 2014 – segnala Aiop – si riduce il numero dei posti letto (-9,2%), il numero di ricoveri (-18,3%), delle giornate di degenza (-14,0%), del personale (-9,0% tra il 2010 e il 2014); dal 2009 al 2015, aumentano in parallelo gli oneri per gli utenti, con i ticket per le prestazioni che crescono del 40,6%, le visite intramoenia a pagamento presso gli ospedali pubblici del 21,9% e i ticket per i farmaci del 76,7%. Una contrazione dei servizi della sanità pubblica che “spinge i pazienti a cercare soluzioni alternative presso le strutture private, accreditate e non; a ricorrere a strutture ospedaliere presenti in altre regioni rispetto a quella di residenza; addirittura a rimandare o a rinunciare alle cure”. Da un’indagine sui caregiver condotta nel 2016 da Aiop emerge come il 16,2% delle famiglie italiane abbia rimandato una o più prestazioni e che il 10,9% delle famiglie abbia rinunciato a curarsi.

    Il ruolo del privato. Secondo Aiop “la difficoltà dell’ospedalità pubblica nel fare un’effettiva ristrutturazione e riorganizzazione” alimenta a sua volta una “deflazione dovuta al trasferimento di oneri economici e normativi sul comparto ospedaliero privato accreditato nel suo complesso”. Trasferire “sistematicamente” oneri economici aggiuntivi sulla componente privata finirebbe – sottolinea Aiop – con “innescare anche per quest’ultima un processo di erosione dei servizi forniti ai pazienti”. La spesa ospedaliera riconosciuta al privato accreditato – sottolinea Aiop – si è ridotta del 9,4% tra il 2010 e il 2014, contro una diminuzione pari a meno della metà per le strutture ospedaliere pubbliche (-4,1%).

    Una “manutenzione straordinaria”. Il trend descritto dal report Aiop mette in discussione “il principio universalistico e solidale del nostro Ssn”. Per questo, sottolinea l’associazione, diventa necessario “procedere a una manutenzione straordinaria” del sistema. “Serve – afferma il presidente di Aiop, Gabriele Pellissero – un percorso evolutivo che conduca verso forme di neo-welfare, in cui far convergere le responsabilità e le risorse del pubblico con a fianco le responsabilità e risorse dei cittadini, delle aziende, del mondo della rappresentanza degli interessi e di quello del terzo settore. Tutto questo, allo scopo di ridisegnare un sistema di protezione e promozione della salute che rispetti il principio universalistico e solidale, ma che sia anche compatibile con le condizioni che viviamo oggi e che vivremo domani”.
    Al mondo del privato, un messaggio del ministro della Salute, Beatrice Lorenzin: “Da una corretta interazione tra il settore pubblico e privato in sanità può derivare una risposta più completa e omogenea ai bisogni di salute della nostra collettività”, si legge in una nota.

    Il Rapporto in sintesi

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    14° Rapporto Annuale “Ospedali & Salute/2016” Sintesi  
     
     
    Il giorno 12 gennaio 2017, alle ore 10.00, presso il Senato della Repubblica – Palazzo Giustiniani, Sala Zuccari – Via della Dogana Vecchia 29, Roma, viene presentato il 14° Rapporto Annuale “Ospedali & Salute/2016”, promosso dall’AIOP – Associazione Italiana Ospedalità Privata e realizzato dalla società Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema di Roma (sotto la direzione di Nadio Delai). La predisposizione di un Rapporto con cadenza annuale permette di individuare e interpretare i fenomeni che caratterizzano gli ultimi dodici mesi. Ma consente anche di cogliere quei processi di fondo che, alimentati dai problemi non risolti nel corso del tempo, provocano dei fenomeni di vero e proprio “accumulo”, i quali influenzano il sistema sanitario e ospedaliero, non solo come si presenta oggi, ma anche come può diventare nel medio periodo. 1. Il processo analizzato quest’anno è riportabile ad una sostanziale deflazione di sistema, in quanto risulta in grado di investire più ambiti contemporaneamente.  Esiste innanzitutto una deflazione da sottofinanziamento che non data certo da oggi, ma che risulta evidente ormai da tempo come emerge dal confronto con altri Paesi, per ciò che riguarda la spesa pubblica destinata alla salute. Tanto per esemplificare (cfr. tabella 1), nel quadriennio 2011-2014 la spesa sanitaria pubblica prima si contrae e poi resta bloccata, per il nostro Paese, al 6,8% del PIL e quella ospedaliera pubblica e accreditata si attesta al 3,9% del PIL. E questo mentre gli altri Paesi del G7 passano, nello stesso periodo, dal 7,9% all’8,2% nel primo caso e dal 4,1% al 3,5% nel secondo caso. Ma bisogna anche considerare che il segno “-” del PIL italiano è diventato (lievemente) positivo solamente nel 2015, con un +0,4%, e quindi il rapporto spesa/PIL oltre che essere costante nel tempo nel caso italiano, viene ad essere calcolato su una base stabilmente decrescente nel triennio 2012-2014. A questo si aggiunga che la spesa sanitaria e la spesa ospedaliera pubblica (a prezzi costanti) diminuiscono nel nostro Paese, tra il 2010 e il 2014, rispettivamente del -3,7% e del 5,8%. 
    2. Esiste poi una deflazione derivante dall’inefficienza della “macchina” ospedaliera pubblica, in quanto quest’ultima non riesce a “liberare” risorse come potrebbe, qualora fosse in grado di rivedere in maniera significativa le proprie attuali modalità organizzative e gestionali. Il che permetterebbe di investire le risorse così recuperate sul miglioramento delle strutture, delle attrezzature e dei servizi per gli utenti.  A tale proposito è stata effettuata anche quest’anno un’articolata stima che ha riguardato quelli che sono stati definiti come “Sovraricavi” (mentre l’anno scorso si erano stimati i “Sovracosti”), con riferimento ad una voce specifica, quella delle attività “a funzione”, la cui valorizzazione “reale” è stata calcolata a partire da quanto esposto nei Conti Economici consuntivi 2015 delle Aziende Ospedaliere, mentre successivamente è stato stimato l’analogo valore per gli Ospedali a gestione diretta. Tali Sovraricavi, prudentemente valutati, risultano compresi tra 1,4 e 1,7 miliardi di euro per le Aziende Ospedaliere, a cui si possono aggiungere tra 1,2 e 1,5 miliardi di euro per gli Ospedali a gestione diretta: in totale si sarebbe dunque davanti ad un valore complessivo compreso tra i 2,7 e i 3,2 miliardi di euro, su cui bisognerebbe procedere con un’operazione combinata di efficientamento e di maggiore trasparenza (cfr. tabella 2). Ma queste cifre potrebbero ulteriormente aumentare a seguito dei criteri che saranno adottati per poter applicare un riconoscimento forfetario delle suddette attività “a funzione”, in base a quanto disposto da un apposito Decreto Ministeriale sul tema1. 3. La difficoltà dell’ospedalità pubblica nel fare effettiva ristrutturazione e riorganizzazione secondo una logica di maggiore efficienza alimenta a sua volta una deflazione dovuta al trasferimento di oneri economici e normativi sui soggetti di offerta dei servizi ospedalieri privati accreditati nel loro complesso. Si ricordi a tale proposito che la spesa ospedaliera riconosciuta al privato accreditato nel suo complesso si contrae tra il 2010 e il 2014, a prezzi costanti (cfr. tabella 3), nella misura del -9,4%, contro una diminuzione pari a meno della metà per le strutture ospedaliere pubbliche (4,1%). Senza contare che le strutture private accreditate nel loro complesso assorbono il 13,8% della spesa ospedaliera pubblica totale contro l’86,2% delle strutture pubbliche a cui – come appare ovvio – dovrebbe far capo un impegno proporzionalmente maggiore dal punto di vista dell’efficientamento e quindi con un adeguato risparmio di spesa (tanto più che le strutture private accreditate col suddetto 13,8% di spesa loro riconosciuta forniscono il 28,2% delle giornate di degenza complessive, garantendo il 23,3% dei ricoveri per acuti a livello nazionale), come evidenzia sempre la tabella 3. 
                                                   
     1 D.M. di attuazione dell’Art. 1, comma 526 della Legge di Stabilità 2016, sulla base dell’Art. 8-sexies del D.lgs 502/1992 e successive modificazioni. 
    Si tenga poi presente che l’obiezione – talvolta avanzata – circa il presunto basso livello di complessità delle prestazioni fornite dalle strutture accreditate nel loro complesso2 non sembra corrispondere per nulla ai dati oggettivi. È stato infatti calcolato che l’incidenza delle prestazioni di alta complessità che fanno capo agli Ospedali privati accreditati è pari – come media nazionale – al 17,5% contro il 13,9% degli ospedali pubblici, ma tale differenza in favore dei primi si ripete in tutte le circoscrizioni geografiche e per quasi tutte le Regioni, come evidenzia la tabella 4. 4. E infine esiste una deflazione da razionamento di fatto dei servizi offerti nell’ambito dell’ospedalità pubblica. L’origine in questo caso del fenomeno ha a che fare con l’impatto dei provvedimenti di spending review, intrapresi nel quadro delle politiche di austerità, il quale per le strutture pubbliche ha evidenziato la difficoltà di rispondere sul piano dell’efficientamento profondo del proprio modo di operare, anche per le ben note rigidità che presenta il sistema pubblico. Ma il risultato è stato inevitabilmente quello di una riduzione e di un progressivo peggioramento dei servizi rivolti ai pazienti. Tanto per esemplificare (cfr. tabella 5): − nel periodo 2009-2014 si riduce il numero dei posti letto (-9,2%), il numero di ricoveri (-18,3%) e delle giornate di degenza (-14,0%), tendenze queste che comprendono certamente anche uno sforzo di maggiore appropriatezza delle prestazioni e di riconduzione delle dotazioni a standard internazionali, ma a ciò si è affiancata la contrazione, il ritardo o il peggioramento delle prestazioni fornite, accentuato anche dalla progressiva riduzione del personale (-9,0% tra il 2010 e il 2014); − aumentano in parallelo gli oneri per gli utenti, visto che nel periodo 2009-2015 i ticket per le prestazioni crescono del 40,6%, quelle per le visite intramoenia a pagamento presso gli Ospedali pubblici del 21,9% e quelli dei ticket per i farmaci del 76,7%; mentre le addizionali Irpef crescono con costanza (almeno fino al 2015) raggiungendo, salvo un paio di Regioni, incrementi tra il 23,6% e il 124,0%; − col risultato che la percezione del logoramento del Sistema Sanitario Nazionale raggiunge nel 2016 il 67,2% dei care-giver (ma con un incremento rispetto all’anno prima pari al 5,5%), mentre i pazienti cercano soluzioni alternative presso le strutture private (accreditate e non), a cui si aggiunge la spinta ad utilizzare strutture ospedaliere presenti in altre Regioni rispetto a quella di residenza: il tutto portando inevitabilmente anche a fenomeni di rimando e/o di rinuncia alle prestazioni.                                                
     2 Esse comprendono Policlinici privati, Irccs privati e Fondazioni private, Ospedali classificati, Presidi USL, Enti di ricerca, Case di cura private. 
    Si ricorda anche come i Piani di Rientro abbiano spesso peggiorato la deflazione da razionamento in quanto, applicando una logica essenzialmente di tipo economico-finanziario (con l’obiettivo esplicito di ridurre i costi), hanno finito col ridurre (ma non col tutelare abbastanza) quantità e qualità dei servizi. In particolare a proposito di rimandi e rinunce alle cure, fenomeni che sono ormai emersi da qualche anno, si è voluto sollevare il tema delle conseguenze di tali fenomeni sull’outcome di salute degli italiani in una prospettiva di medio periodo. Pur sapendo come sia difficile misurare in maniera appropriata la correlazione che può esistere tra tali fenomeni oggi e l’impatto che essi potranno avere domani sullo stato di salute dei cittadini. E tuttavia si è voluto ragionare attorno ad alcune stime, costruite sui dati ottenuti dall’apposita indagine sui care-giver di quest’anno, che non solo ha rilevato i fenomeni di rimando e di rinuncia nel 2016, ma ha anche approfondito il relativo processo di accumulo, mettendo in relazione i rimandi e le rinunce sperimentate in precedenza nel 2015 e addirittura nel 2014. Il risultato (cfr. tabella 6) è che il 16,2% delle famiglie italiane ha rimandato una o più prestazioni nel 2016 (fenomeno che ha coinvolto tra 4 e 8 milioni di persone) e che il 10,9% delle famiglie ha invece rinunciato, sempre nell’anno 2016 (con 2,7-5,4 milioni di persone interessate): il tutto con una differenziazione – come è ovvio – tra disagi gravi e disagi leggeri, come viene esplicito nella tabella richiamata. Se poi si considerano le famiglie che hanno rimandato e/o rinunciato a una o più prestazioni nel 2015 e nel 2014, si vede come tale processo di accumulo interessi rispettivamente il 41,6% delle famiglie per quanto riguarda il 2015 (pari a 1,1-2,2 milioni di persone) e il 40,2% per il 2014 (pari ancora a 1,12,2 milioni di persone). L’intreccio tra rimandi e rinunce nel singolo anno solare e quello presente negli anni che lo precedono serve a ricordarci inoltre come le esigenze di controllo e di riduzione della spesa – pure necessarie – corrono il rischio tuttavia di avere delle ripercussioni negative non solo sull’outcome di salute dei cittadini tra qualche anno (anche a seguito del processo di progressivo invecchiamento della popolazione), ma anche di trasformarsi in costi aggiuntivi da un possibile aggravamento delle condizioni dello stato di salute, che in qualche modo vengono “spostati” in avanti ma non “eliminati”. 5. Bisogna dunque prendere atto che il sentiero si sta facendo stretto, in quanto non si può ragionevolmente ritenere di mantenere un modello basato su un processo di tipo deflattivo che negli anni finisce inevitabilmente per ipotecare il principio universalistico e solidale che, almeno formalmente, si ribadisce essere alla base del nostro Sistema Sanitario Nazionale. Diventa 
    perciò necessario procedere ad una “manutenzione straordinaria” di quest’ultimo che deve tener conto della forbice (inevitabile): − tra la crescita (ben nota) della domanda di servizi e la non parallela disponibilità di risorse; − tra strutture ospedaliere di punta, caratterizzate da un’elevata qualità delle prestazioni e strutture di tipo intermedio che invece non sempre riescono a garantire una qualità accettabile e mediamente diffusa in tutte le Regioni italiane; − e tra significative differenze interne alle strutture ospedaliere (siano esse di alto o di medio livello) quanto a capacità di permanente efficientamento sul fronte gestionale e a capacità di tenuta, in parallelo, dei servizi per i pazienti. La conseguenza è che bisognerà far crescere l’abilità delle strutture di “fare di più e meglio con meno”, riuscendo così a liberare risorse oggi bloccate dalla difficoltà di procedere ad una ristrutturazione e riorganizzazione sostanziale delle strutture pubbliche. E in questo una maggiore trasparenza dei bilanci aiuterebbe a misurare, anno per anno, gli impegni di revisione gestionale effettivamente messi in atto, potendo così meglio confrontare il livello di efficienza delle diverse strutture all’interno del pubblico e tra strutture pubbliche e private accreditate. In realtà la manutenzione straordinaria richiamata evoca l’esigenza di ripensare lo stesso Patto con i Cittadini per quanto riguarda la tutela e la promozione della salute, di cui peraltro i cittadini stessi sono ben consapevoli, visto che già l’anno scorso il 77% dei care-giver intervistati riconosceva che ormai “non sarà più possibile dare tutto a tutti” e il 71% ribadiva l’esigenza di “promuovere un nuovo sistema di welfare, in cui possano convergere coperture pubbliche, coperture assicurative private (individuali, collettive, aziendali, di categoria o di territorio) allo scopo di creare una situazione di migliore equilibrio tra esigenze crescenti delle persone e possibilità di dare risposte eque e solidali nel loro insieme”. Bisogna dunque uscire dalla trappola deflattiva richiamata, la quale oggi finisce col punire gli utenti più deboli e col delegittimare il sistema attraverso il suo progressivo logoramento nei fatti e nella relativa percezione da parte di utenti e cittadini.