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    • 2019-01-21 11:19:48

    Rapporto Crea: “La sanità continua a restare fuori dalle priorità dei governi”

    L’analisi degli economisti di Tor Vergata sul Ssn: luci e ombre di un sistema che garantisce buoni livelli di salute, ma deve fare i conti con definanziamento, iniquità e disparità geografiche. Payback, Hta e governance in nodi principali per la farmaceutica


    “La sensazione è che la sanità continui a rimanere fuori dalle priorità dei Governi che si succedono alla guida del Paese. Questa percezione assume concretezza con la conferma del finanziamento già previsto per il Servizio sanitario nazionale (Ssn): una scelta che non dà seguito alle promesse elettorali di un (ri) finanziamento della sanità pubblica”. Così il 14° Rapporto Sanità del Consorzio Crea dell’Università di Roma Tor Vergata fotografa l’assenza di svolte radicali rispetto al passato sul fronte del finanziamento pubblico per la sanità. Lo scrivono gli economisti Federico Spandonaro e Barbara Polistena nell’introduzione al rapporto, da loro curato, che fotografa ogni anno luci e ombre del Ssn. Un sistema che garantisce buoni livelli di salute, ma deve fare i conti con definanziamento, iniquità e disparità geografiche. E con un gap sempre più evidente, in termini di spesa pubblica, con i Paesi dell’Europa occidentale.

    Finanziamento e spesa

    Il settore pubblico rappresenta la principale fonte di finanziamento della spesa sanitaria in tutti i Paesi Ue, ma mentre nei Paesi dell’Ue-Ante 1995 (sostanzialmente quelli occidentali) fa fronte in media all’80,5% della spesa sanitaria corrente, in Italia questo quota risulta pari al 74,0%, avvicinandosi ai livelli dei Paesi dell’UE-Post 1995 (in gran parte a quelli dell’Est), che si posizionano al 72,2%.

    Complessivamente la spesa sanitaria italiana è ormai inferiore del 31,3% rispetto a quella dei Paesi dell’Europa occidentale. E, sebbene il gap risulti tendenzialmente stabile rispetto all’anno precedente, la stabilizzazione del gap è solo “apparente”, in quanto dovuta alla massiccia contrazione nominale della spesa sanitaria che si è verificata in due specifiche realtà: la Grecia (per effetto del default) e nel Regno Unito (per effetto della Brexit). Sul fronte della spesa pubblica, il divario tra l’Italia e l’Ue-Ante 1995 ha raggiunto il 36,8%, mentre per quanto riguarda la spesa privata il gap è dell’8,5%.

    Famiglie e consumi sanitari

    Il 79,0% (circa 20,4 milioni di nuclei) delle famiglie italiane ha speso per consumi sanitari, a fronte del 58,0% del 2013. Alla maggiore frequenza del ricorso a spese private, è associata una riduzione della spesa media effettiva pro-capite (-1,2% rispetto all’anno precedente). Il 17,6% delle famiglie residenti (4,5 milioni) hanno dichiarato di aver cercato di limitare le spese sanitarie per motivi economici (100.000 in più rispetto al 2015), e di queste 1,1 milioni le hanno annullate del tutto

    Il disagio economico per le spese sanitarie, combinazione di impoverimento per consumi sanitari e “nuove” rinunce per motivi economici, è sofferto dal 5,5% delle famiglie, ed è più presente al Sud (7,9% delle famiglie).

    Aspettativa di vita

    L’Italia ha un’aspettativa di vita alla nascita di 85,6 anni per le donne e 81 per gli uomini. Anche la speranza di vita residua a 65 anni (19,4 anni per gli uomini e 22,9 per le donne) è, per entrambi i generi, più alta di un anno rispetto alla media Ue.

    Nel nostro Paese si vive di più, ma anche meglio. La speranza di vita in buona salute alla nascita in Italia si attesta a 67,6 anni per gli uomini e 67,2 anni per le donne e quella a 65 anni è pari a 10,4 anni per gli uomini e 10,1 per le donne, contro una media Ue inferiore (pari rispettivamente a 9,8 e 10,1 anni).

    Divario Nord-Sud

    Resta ampio il divario tra Nord e Sud, con oltre un anno di svantaggio in termini di aspettativa di vita nelle Regioni del Mezzogiorno, che diventano 3 per il dato a 65 anni. Tuttavia, le aspettative di vita nelle Regioni del Sud sono migliori di quanto ci si potrebbe aspettare sulla base del loro livello di sviluppo economico: Grecia e Portogallo, ad esempio, pur con un Pil pro-capite paragonabile a quello del nostro meridione, registrano performance peggiori di tutte le Regioni italiane, Campania esclusa. E quest’ultima, comunque, va molto meglio di tutti i Paesi dell’Ue orientale. Questo è il risultato – spiega il Crea – del meccanismo redistributivo alla base del Ssn, il quale permette alle Regioni più povere di avere risorse comunque sufficienti per la sanità.

    Politiche sanitarie e industriali

    Il titolo del 14° Rapporto Sanità è “Misunderstandings”. Secondo gli autori, uno dei “malintesi” ricorrenti nel dibattito pubblico sul settore sanitario è il seguente: “Continuare a pensare che la politica sanitaria si esaurisca con la sola ‘gamba’ delle politiche assistenziali, dimenticando quella delle politiche industriali”. Riflessione, questa, che per gli autori riporta alla necessità di approfondire il rapporto tra sostenibilità e sviluppo economico, tra sostenibilità e innovazione.

    Il settore farmaceutico è il terreno ideale per questo tipo di riflessione: “Un settore – scrivono Spandonaro e Polistena – attualmente alla ricerca di una nuova governance. Sebbene i problemi siano numerosi, in sostanza il problema si è scatenato a seguito del contenzioso generatosi sui pay-back: il misunderstanding sta nel rischio di pensare che la nuova governance possa basarsi su una banale revisione degli algoritmi di calcolo del pay-back, finalizzata a ridurre i motivi di contesa. Che l’algoritmo si possa semplificare, e anche migliorare, è certo: che la sua revisione possa essere risolutiva è, invece, largamente dubitabile”.

    Spesa farmaceutica sostenibile

    Secondo gli economisti è necessaria una visione olistica, preceduta da un’analisi approfondita delle ragioni che incentivano il contenzioso: “Il punto di partenza del ragionamento non può essere la dimensione pay-back: nel 2017 la somma da ripianare è pari a 1,3 miliardi di euro, ovvero al 6,9% della spesa farmaceutica effettiva: spesa effettiva perché al netto di sconti e pay-back legati ai Managed Entry Agreements (MEA). I meccanismi richiamati, insieme agli importanti risparmi derivanti dalle genericazioni, hanno sin qui garantito la sostenibilità della spesa farmaceutica. La loro efficacia è indubbia: sebbene i confronti di spesa con gli altri Paesi siano molto difficili, a causa delle diverse poste rilevate, considerando che l’Italia è fra i pochi Paesi che rileva tutta la spesa, si può affermare con ragionevole certezza che la spesa italiana è significativamente inferiore a quella media Ue, e questo in primo luogo grazie ad un prezzo medio delle molecole inferiore”.

    Abbattere i silos

    Il tema della governance, secondo gli economisti di Tor Vergata, deve essere declinato insieme a quello del tetto di spesa e anche a quello delle politiche industriali: “Il doppio tetto, a cui si aggiungono i due distinti Fondi per i farmaci innovativi, configura un sistema di silos che non ha ragione di essere e comporta elementi significativi di inefficienza. L’abbattimento di questi silos fra farmaceutica e altre forme assistenziali, ma anche la valutazione dell’indotto generato dal settore, dovrebbero quindi essere tra gli obiettivi primari da raggiungere per poter garantire la sostenibilità dell’innovazione”. Sull’agenda della nuova governance dovrebbe esserci anche, secondo gli economisti del Crea, un’attenta riflessione sul ruolo della spesa farmaceutica privata.

    Le sfide dell’Hta

    L’analisi prosegue con un apprezzamento verso il fiorire in Italia, sebbene in ritardo, di richiami all’Health technology assessment (Hta). E avverte sulla portata delle sfide future:  “I prossimi anni metteranno in profonda crisi i sistemi di valutazione sinora utilizzati: le cosiddette advanced therapies, come già la medicina di precisione, pongono formidabili sfide al sistema di Hta, nella misura in cui la crescente targettizzazione implica uno scenario del tutto nuovo, con farmaci (e in generale tecnologie) per indicazioni così “strette” da essere riferibili a gruppi di pazienti di ‘dimensione’ sempre più assimilabile a quelle che si incontrano nelle malattie rare.  Questo a sua volta – sottolineano Spandonaro e Polistena – implica prezzi anche altissimi per rendere le molecole remunerative. A sua volta, la crescita dei prezzi delle tecnologie implica una sempre maggiore concentrazione delle risorse su pochi soggetti”. Una sfida sul piano della sostenibilità, ma anche dell’etica.