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    • 2019-02-23 17:37:52

    Cronicità, ecco i modelli più avanzati di presa in carico del paziente

    A quasi tre anni dall’approvazione del Piano nazionale della cronicità, alcune Regioni hanno avviato importanti iniziative di riorganizzazione dell’assistenza territoriale per la gestione dei malati cronici. I casi di Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna e Toscana. *IN COLLABORAZIONE CON VIVISOL


    A quasi tre anni dall’approvazione del Piano nazionale della cronicità, emanato nel 2016 dal Ministero della Salute per armonizzare a livello nazionale le iniziative volte a promuovere l’assistenza ai pazienti affetti da patologie croniche, la loro incidenza sul Servizio sanitario in termini epidemiologici ed economici sta assumendo un peso sempre maggiore. Le principali patologie croniche (cardiovascolari, respiratorie, oncologiche, neurodegenerative, diabete) caratterizzate da un lento e progressivo declino delle funzioni fisiologiche, sono infatti la principale causa di morte in Italia come in tutti i paesi industrializzati.

    Contestualmente al tentativo di definizione di una cornice nazionale, alcune Regioni hanno avviato importanti iniziative di riorganizzazione dell’assistenza territoriale per la gestione della cronicità. Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna e Toscana rappresentano i modelli più avanzati e consolidati di cui dettagliamo alcune caratteristiche salienti, rimandando per maggior approfondimento al Working paper di Assobiomedica “I nuovi modelli di assistenza sul territorio e i servizi a valore aggiunto dell’industria”.

    Il modello lombardo

    Secondo il modello lombardo, la presa in carico del paziente cronico si attua lungo due direttrici. Il superamento della frammentazione del percorso di cura – promuovendo un’integrazione operativa di tipo funzionale fra gli erogatori di servizi sanitari e sociosanitari – e l’avvio di una nuova piattaforma organizzativa e tecnologica per la gestione delle cronicità, riconducibile agli approcci di Population health management, evoluzione della precedente sperimentazione CReG.

    Grazie alla Banca dati assistito (Bda), la popolazione è stata stratificata in base ai consumi sanitari pregressi in tre livelli di intensità clinico-assistenziale. 1° livello di fragilità clinica con quattro o più patologie; 2° livello di cronicità polipatologica con due-tre patologie; 3° livello di cronicità in fase iniziale con una patologia.

    La riorganizzazione dei processi erogativi, ha visto l’introduzione di un nuovo soggetto, l’ente gestore della cronicità. Ha il compito di garantire le necessarie connessioni e interdipendenze organizzative fra i diversi attori del sistema sanitario. Inoltre, è atto ad assicurare le funzioni di accompagnamento della presa in carico e il coordinamento della rete assistenziale dei professionisti coinvolti.

    Il modello emiliano

    Il perno del modello emiliano è rappresentato dalla valorizzazione tecnico-professionale degli Mmg. Tale valorizzazione avviene nell’ambito di nuove forme aggregative strutturali sul territorio, con il coinvolgimento attivo degli specialisti, degli infermieri e degli altri operatori socio-sanitari.

    Compimento di tale modello è l’istituzione della casa della salute quale presidio fisico facilmente raggiungibile. Si tratta di un “luogo”dove sono coordinati tutti i servizi sanitari tramite percorsi assistenziali integrati ospedale-territorio. La presa in carico della cronicità è così garantita attraverso percorsi di cura multidisciplinari che prevedono l’integrazione tra i servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e quelli sociali.

    Il modello toscano

    La riorganizzazione dei servizi territoriali in Toscana ha come fulcro uno specifico modello di sanità d’iniziativa, definito Expanded chronic care model (Eccm). Tale modello si fonda sull’interazione fra un paziente cronico esperto/informato e un team proattivo multiprofessionale, coordinato dal Mmg. All’interno di questo modello  viene valorizzato il ruolo dell’infermiere professionale e dell’operatore socio-sanitario secondo i diversi stadi della patologia. Il team prende in carico sia gli aspetti strettamente clinici sia quelli più generali di sanità pubblica, integrando l’aspetto sanitario con quello sociale.

    La presa in carico dei pazienti cronici sul territorio è attuata grazie al ruolo centrale e complementare delle Aggregazioni funzionali territoriali (Aft). Si tratta di  strutture fisiche, parte della riorganizzazione della medicina di base, in cui sviluppare il sistema di presa in carico proattiva e precoce dei malati cronici, finalizzata al rallentamento dell’evoluzione clinica e alla riduzione delle complicanze.

    Il modello veneto

    Piuttosto innovativo anche il nuovo modello territoriale del Veneto. Prevede la costituzione di team multiprofessionali e multidisciplinari. Tali team sono composti da medici di famiglia, specialisti ambulatoriali interni e ospedalieri, medici di continuità assistenziale, infermieri, operatori socio-sanitari, assistenti sociali, psicologi. Si tratta di quelle che vengono definite “Medicine di gruppo integrate” e garantiscono la corretta presa in carico delle cronicità.

    Il ridisegno della filiera di assistenza territoriale assegna un ruolo particolarmente rilevante alle cure domiciliari e alle strutture intermedie, al cui interno assume valenza strategica l’ospedale di comunità, struttura caratterizzata da brevi ricoveri rivolto ai malati cronici che periodicamente necessitano di controlli o terapie particolari.

    Verso una presa in carico del paziente a domicilio

    In questi percorsi di evoluzione dell’assistenza territoriale a livello regionale, l’ambito domiciliare risulta essere uno strumento fondamentale per la presa in carico dei pazienti cronici, spesso anziani e affetti da più patologie che acuiscono gli aspetti di criticità cliniche e di fragilità sociali. Nonostante i tentativi descritti di implementare i servizi sanitari territoriali, spesso i pazienti non trovano fuori dall’ospedale risposte adeguate ai loro bisogni clinico-assistenziali. Uno dei livelli in cui è possibile ricomporre la filiera della cura e dell’assistenza è proprio il domicilio, dove Vivisol e gli Homecare service provider operano quotidianamente per aumentare la qualità di vita dei pazienti.

    A cura di Vivisol